Abono — el dinero que la aseguradora paga de menos y la clínica no reclama

Concepto

Abono es el cuadre mensual de lo que las aseguradoras pagan a una clínica privada. Cada aseguradora ingresa una remesa: un listado de facturas con importes abonados y deducciones (tarifa aplicada, co-pago, sesiones fuera de límite, acto no cubierto, falta de autorización). La clínica mira el total del ingreso, lo archiva y da por cobrado lo que en realidad le han pagado de menos. Abono lee esa remesa, la casa factura a factura contra la facturación emitida, tipa cada diferencia con su causa, cita la cláusula del concierto que la cubre y devuelve un expediente de reclamación por aseguradora, con importe y plazo.

Quién paga: el gerente o el administrador de una clínica de 3-20 profesionales que factura entre 15.000 y 60.000 €/mes a 4-10 aseguradoras (fisioterapia, odontología, psicología, logopedia, podología, policlínicas). Precio: alta de 390 € (carga de conciertos y tarifas), 199 €/mes hasta 25 k€ facturados a aseguradoras y 349 €/mes hasta 60 k€, más 10 % de lo que se recupera y solo cuando la aseguradora paga. A las centrales de facturación que llevan la facturación de varias clínicas se les vende por volumen: 390 €/mes por central y 39 €/clínica.

Por qué es nueva

• Novedad — El software de clínica factura y el BPO cobra, pero nadie concilia la remesa: el paso entre "esto he facturado" y "esto me han abonado" se hace en Excel, a mano, o no se hace. Las centrales de facturación lo revisan para grupos grandes y con personas; la clínica de cinco profesionales no tiene a nadie mirando línea a línea. Abono convierte ese paso en un cuadro de diferencias con causa tipada, cláusula citada y expediente listo para presentar.
• Dónde añadimos valor — Si en una clínica que factura 30 k€/mes a aseguradoras se queda un 3 % por el camino, son 900 € al mes que hoy nadie reclama porque revisar 400-1.200 líneas de remesa no lo hace ningún humano a tiempo. Abono tarda minutos, cobra 199-349 €/mes y devuelve además la causa: "te aplican la tarifa de 2023 en las sesiones de fisioterapia compleja", "estas dos sesiones se rechazan por falta de autorización previa y la autorización está en el hilo de correo". Con la cláusula delante, la aseguradora no discute: paga o contesta por escrito.
• Visión — A los 24 meses hay algo que hoy solo tienen las aseguradoras y las grandes centrales: la base de lo que cada aseguradora paga de verdad por acto, profesional y provincia. Con eso Abono negocia conciertos (dossier de qué actos van por debajo de tarifa y cuánto pesan en el volumen), avisa antes de firmar y detecta el acto que ya no es rentable. La clínica deja de discutir facturas sueltas y empieza a discutir el contrato con números.

Diagrama de secuencia

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Lo que ve el usuario

El día 3 de cada mes, el administrador entra y ve una sola frase: "Te han pagado 27.412 € de 29.860 € facturados. 41 líneas no cuadran. 1.710 € son reclamables; 610 € ya han prescrito." Debajo, la tabla de diferencias: factura, acto, profesional, importe facturado, importe abonado, causa y semáforo. Una fila dice "Tarifa aplicada 18,00 € · concierto 22,00 € · 4 sesiones · 16 € de diferencia" y al pulsarla se abre la cláusula 4.2 del concierto, página 11, con la frase subrayada. Otra dice "Sin autorización previa" y trae adjunta la autorización que la clínica sí envió: eso no se reclama, se corrige para que no vuelva a pasar.

Con dos clics genera el expediente por aseguradora: un PDF con la tabla, las facturas afectadas, la cláusula citada y el importe total; se lo manda a su gestor de la aseguradora desde la propia ficha y el expediente queda en "presentado, plazo 22 días". Cuando llega la remesa del mes siguiente, Abono casa el pago con el expediente, cierra las líneas cobradas y calcula la comisión. Al final del año, una pantalla: "recuperado 9.480 €; comisión 948 €; tarifa media cobrada 19,10 € frente a 22,00 € de concierto: renegocia o sube precios".

Imagen sugerida: panel claro con una tabla de cinco columnas (factura, acto, facturado, abonado, causa), tres filas marcadas en ámbar con la etiqueta "reclamable" y una en gris con "prescrito"; a la derecha, en grande, "1.710 € reclamables" sobre una barra de plazo de 22 días; abajo a la derecha, el PDF del expediente abierto en la página de la cláusula subrayada.

Repositorios utilizados

• https://github.com/docling-project/docling — convierte las remesas, los condicionados y los tarifarios en PDF/Excel a tablas y texto estructurado, en local, sin mandar datos de pacientes a ninguna API.
• https://github.com/xerj-org/xerj — índice local-first con servidor MCP de los conciertos, condicionados, nomenclátores y reclamaciones anteriores: cada diferencia recupera la cláusula exacta que la cubre y la memoria de lo ya reclamado.
• https://github.com/NandhaKishorM/laya — motor de decisión tipada en un paso: convierte el texto libre de la remesa ("AJUSTE TARIFA", "SIN AUTORIZACION PREVIA", "DEDUCIBLE 20%") en una causa cerrada con score, sin inventar motivos.
• https://github.com/microsoft/presidio — pseudonimiza nombre, DNI y número de historia antes de que la línea salga del entorno de ingesta; el paciente se queda como alias estable para poder casar facturas.

Variaciones (sinergias)

1. + trycua/cua — capacidad nueva: operar los portales de las aseguradoras, que no tienen API y siguen siendo formularios de los años 2000. Abono deja de entregar el expediente para que lo presente una persona: entra en el portal, adjunta el PDF, registra el número de reclamación y vuelve cada semana a leer el estado, con captura firmada como prueba. Nicho: clínicas con 8-10 aseguradoras y una sola administrativa, y sobre todo centrales de facturación que presentan 200 expedientes al mes a mano; ahí el producto se vende por horas ahorradas, no por euros recuperados.

2. + Graphify-Labs/graphify — capacidad nueva: pasar de la línea al grafo acto↔aseguradora↔tarifa↔profesional↔provincia, y de ahí al dossier de renegociación del concierto: qué seis actos van un 18 % por debajo de la tarifa de referencia y suponen el 40 % del volumen. Nicho: policlínicas y grupos de 3-10 centros que negocian tarifas cada año y hoy lo hacen con una hoja de cálculo y la memoria comercial; el mismo grafo sirve para decidir qué profesional dejar de enviar a qué aseguradora.

3. + vllm-project/vllm — capacidad nueva: el cuadre entero dentro de la clínica, en un mini-PC con el modelo servido en local, sin que una sola línea con datos de salud salga del edificio. Nicho: salud mental, reproducción asistida, VIH y clínicas que trabajan con mutualidades y empresas que exigen por contrato que el dato no salga; el producto se vende como electrodoméstico instalado, con actualizaciones mensuales del tarifario y cero coste por token.

Plan MVP completo

projects/abono-cuadre-remesas-aseguradoras/docs/mvp/PLAN-MVP.md